近日，人保财险昆明市分公司作为长期护理保险委托经办服务机构之一，正协助昆明市医保部门有序推进2024年度定点服务机构准入审核，以“准入-培育-监管”全链条管理体系，为昆明市长期护理保险（以下简称“长护险”）制度平稳运行筑牢安全屏障。自2021年昆明市启动长护险试点以来，按照国家试点指导意见，在省医保局的指导关心下，商保公司提供专业化的经办服务，全市累计覆盖参保人群达202万人，评定通过重度失能人员2.62万人次，签约定点服务机构超200家，累计拨付护理待遇7.45亿元，切实守护了失能群体的“晚年幸福”。
一、把好遴选入口——构建准入防火墙 在定点服务机构遴选环节，人保财险昆明市分公司协助市级医保部门规范长期护理保险定点服务机构遴选工作，构建“准入防火墙”，对遴选流程予以明确，制定定点护理服务机构遴选准入标准，设置申报地点、营业资质、护理人员、服务能力等11个指标，由委托经办机构配合各县区医保经办机构通过“资料预审+实地核验+公示”开展穿透式核查，高度重视、严格审核，确保遴选入口公平、公正。
二、做好准入后培训——打造标准化服务梯队针对准入机构，该公司协同医保部门建立“政策+实操”分层培训体系，建立长护险服务标准化培训机制，针对准入后的定点服务机构管理人员开展"政策解读+系统操作"专项培训。2024年组织全市新遴选准入定点服务机构专项培训5场，覆盖医护骨干500余人次。同时，按照护理服务标准化管理要求对各定点机构实行点对点指导，加快定点机构对政策的学习和理解，督促各新定点服务机构遵照政策要求，助力机构快速建立标准化服务体系，实现从“准入合格”到“服务优质”的能力跃升，让失能人员享受更专业、更贴心的护理服务。
三、加强日常管理与考核——构建良性监管生态在日常监管中，建立护理服务日常监管机制，要求定点服务机构对护理服务人员开展培训、考核、测评、满意度调查等日常管理工作，规范护理行为。同时，综合运用“数据分析+人工核查”、“服务文书审核+现场核查”、“自查自纠+抽审复查”、“日常巡查+巡回检查”、“明察+暗访”等多元化监管方式，对定点服务机构的基础能力建设、信息系统建设、护理人员管理、护理服务情况、失能参保人员管理、费用结算管理等多维度开展全流程监管，按照“真实性、一致性、完整性、合理性”原则，采用“内审+外调”的方式，对定点服务机构进行监管，监管结果作为不合理费用扣除、季度考核保证金返还等处理依据，提升定点服务机构整体服务质量。试点以来，全市累计开展护理服务档案审核超8万份，入户走访超1万家，定点服务机构季度考核14轮，保障失能参保人员权益，确保长护险基金安全，实现“监管力度”与“服务温度”双提升。
作为全国长护险试点的重要参与者，人保财险昆明市分公司协助医保部门通过四年实践，协助构建起“制度健全、流程规范、监管有力”的长护险经办服务体系，形成可复制推广的“昆明经验”。随着全国长期护理保险制度试点深入开展，越来越多的失能老人享受到了长护险待遇，受益人数和定点服务机构数量不断增长，通过专业护理机构的专业服务解决了医疗护理和基础生活照料等护理难题。未来，该公司将持续发挥专业优势，以更精准的监管举措和更优质的服务供给，守护好群众的“养老钱”，为积极应对人口老龄化贡献金融保险力量。
昆明市社保业务部
